Traitement médicamenteux
 Une présentation sur les nouvelles recommandations dans le traitement médicamenteux du diabète de type 2. 1928 kO |
L'escalade thérapeutique :
Défaillance B cellulaire :
plus fort, plus tôt, plus vite…
La prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 doit
• être précoce,
• être globale,
• viser à normaliser la glycémie et à corriger l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire amendables,
• être adaptée à chaque patient en étant modulée selon l’âge physiologique, les comorbidités, la sévérité et l’ancienneté du diabète,
• s'appuyer sur la participation active du patient*,
• et faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé.
* mesures d’hygiène de vie, arrêt du tabac, exercice physique, prise en charge pondérale, observance médicamenteuse.
Lorsque le diabète est découvert à un stade précoce :
Il est recommandé de rechercher d’emblée et de maintenir durablement la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’HbA1c < 6,5 %.
Le programme alimentaire et l’activité physique constituent la pierre angulaire du traitement initial du diabète.
Une escalade thérapeutique…
… en 5 étapes.
Etape 1 : HbA1c entre 6% et 6,5% après 6 mois de mesures hygiénodiététiques
Lorsque l’HbA1c reste > 6 % malgré 6 mois de prise en charge hygiéno-diététique bien conduite et suivie de façon satisfaisante, le groupe de travail recommande la prescription de metformine,
ainsi donc avant même la valeur seuil de 6,5 %.
Etape 2 : HbA1c > à 6,5 % malgré 6 mois de prise en charge hygiénodiététique : monothérapie au choix :
Si après 6 mois de prise en charge hygiéno-diététique (après 3 mois si l’hyperglycémie est plus importante), l’HbA1c reste > 6,5 %, on a le choix entre les différentes classes d’hypoglycémiants :
• Quel que soit l’Indice de Masse Corporelle, on peut débuter le traitement médicamenteux en priorité par :
- la metformine
- en cas d’intolérance ou de contre-indication, les inhibiteurs de l’alphaglucosidase (surtout s’il existe une hyperglycémie post-prandiale)
• Si l’indice de masse corporelle est inférieur à 27 on pourra opter en première intention pour un insulinosécréteur (sulfamide ou glinide), principalement si l’hyperglycémie est plus marquée et le risque hypoglycémique plus faible.
Etape 3 : Échec des monothérapies : HbA1c > 6,5 % après 6 mois d’une des monothérapies
Si malgré une monothérapie à dose maximale l’HbA1c est > 6,5% on a alors recours à une des bithérapies suivantes :
- metformine + insulinosécréteur,
- metformine + glitazone,
- metformine + inhibiteur des alphaglucosidases,
- insulinosécréteur + glitazone, en cas d'intolérance avérée et persistante à la metformine ou de contre-indication de celle-là,
- ou encore insulinosécréteur + inhibiteurs des alphaglucosidases (en cas d’hyperglycémie post-prandiale importante mais avec une moindre efficacité sur l’HbA1c que les autres associations).
Etape 4 : Échec de la bithérapie : HbA1c > 7 % après 6 mois ou plus de bithérapie
Il est alors recommandé :
- soit un essai d’une trithérapie orale : metformine + insulinosécréteur + glitazone bien que cette association demande à être évaluée dans la durée. L’objectif est d’obtenir une HbA1c < à 7 %.
- soit d’opter d’emblée (hors bithérapie incluant une glitazone) pour l'adjonction d'insuline, injection unique d’une insuline intermédiaire (NPH) ou d’un analogue lent le soir.
Etape 5 : Échec de la trithérapie : HbA1c > 8% après plus de 6 mois de trithérapie
Si après plus de 6 mois de trithérapie orale maximale bien conduite l’HbA1c reste > 8 %, il conviendra d’interrompre les glitazones et d’assurer le passage à l’insuline.
Lorsque le diabète est découvert plus tardivement :
Quel que soit l’âge, de nombreux diabètes sont encore découverts à un stade plus tardif que celui envisagé ci-dessus : on est d’emblée en présence d’un déséquilibre glycémique important et quelquefois de complications.
La stratégie thérapeutique est alors différente : en l’absence d’erreurs diététiques importantes, on pourra proposer d’emblée une bithérapie metformine + sulfamide hypoglycémiant (effet hypoglycémiant plus rapidement atteint), voire une insulinothérapie notamment en cas de contre-indication d’une ou de plusieurs classes d’antidiabétique oral.