| Objectifs successifs | Précisions et exemples de questions |
| - Identité du patient (pour pouvoir suivre, prendre contact avec lui, pouvoir le retrouver en cas de perdu de vue). |
- Nom, prénom, date de naissance, sexe.
- Adresse (prendre précisément l’adresse géographique [BP, rue, quartier, tribu…] ; depuis combien de temps vivez-vous à cet endroit là ?
- Travail et lieu de travail (ou école).
- Numéro de téléphone (domicile et travail).
- Identité et moyen de contact d’une personne à contacter en cas de besoin (dans chaque Province, s’il est susceptible de se déplacer).
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| - Conclusion |
- Avez-vous des questions ?
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| - Remercier le patient de sa coopération et de sa compréhension |
- Si quelque chose d’autre vous revient en mémoire, pouvez-vous me rappeler ?
- En cas de besoin, puis-je revenir vous voir ?
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| - L’assurer de notre disponibilité (laisser nos coordonnées) |
- N’hésitez pas à me contacter en cas de problème avec votre traitement ou pour une autre difficulté.
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