Stratégie de suivi

Définitions

Nouveaux malades : Ce terme désigne les patients sans antécédent, pour lesquels il est posé le diagnostic de poussée aiguë entraînant la mise sous traitement antibioprophylactique, ou la personne chez qui est découvert une valvulopathie dont la poussée causale de RAA est passée inaperçue.

 

Objectifs globaux de suivi

Le suivi thérapeutique a pour objectifs de prévenir toute aggravation due à une rechute, et à monitorer au mieux les atteintes valvulaires installées.

 

Objectifs intermédiaires de suivi

• Vérifier que les malades sous antibioprophylaxie suivent régulièrement le traitement qui leur a été prescrit.
• S’assurer que le suivi clinique et écho cardiologique des malades ont été effectués conformément à la stratégie médicale prévue.
• Dépister les malades peu ou non compliants.
• Lister les malades perdus de vue à rechercher.
• Retrouver les perdus de vue.

Les efforts de chacun doivent être orientés vers ce même objectif, en adoptant une même stratégie.

Cette stratégie a donc été mise au point afin d’uniformiser la méthode de suivi au sein des CMS, des centres de soins médicaux, des cabinets médicaux et infirmiers et des infirmeries des lycées.

 

Moyens permettant le suivi

Dans le but de favoriser ce suivi et afin de réduire au maximum le temps qui lui est consacré par les praticiens ou l’équipe soignante au sein de chaque structure de soins, des systèmes ont été mis en place.

Ce sont les suivants :

Au sein des structures de soins

Au sein de l’agence sanitaire et sociale

Identification d’un référent R.A.A. (généralement un infirmier/ère ou la secrétaire médicale) chargé de la collecte et transmission des données. Il est l'interlocuteur privilégié de l'animateur du réseau. Il est le responsable de la recherche locale des perdus de vue. Mise en place d’un listing de l’ensemble des malades suivis par le centre pour antibioprophylaxie IM ou orale. Mise en place d’une fiche annuelle de suivi du traitement de l’ensemble des malades du centre de soins.

Création d'une mission "infirmier référent R.A.A". Il est chargé plus particulièrement de la coordination des suivis des malades et de la gestion de la recherche des malades perdus de vue. Prise en charge de la gestion informatique du registre des malades atteints par le R.A.A. Supervision par le médecin de l’agence.

 

Rôle du référent de la CMS ou du centre de soins

Il est particulièrement formé sur la pathologie R.A.A., son traitement, son évolution, les séquelles et les problèmes de santé qu’elle entraîne au sein de la communauté, en cas de non observance de son traitement.

Il a la responsabilité de jouer le rôle de courroie de transmission (tant au niveau de la coordination verticale qu’horizontale), en particulier pour le suivi des malades, la circulation des informations et l’échange des suggestions au sein de la CMS ou du centre de soins.

Il est la personne ressource pour obtenir les renseignements concernant l’application du programme de lutte contre le R.A.A., son suivi et/ou celui des malades.

C’est à lui que le référent R.A.A. de l’agence fera appel afin de s’assurer de l’assiduité du malade à suivre mensuellement son traitement prophylactique. Le médecin traitant demeurant le seul référent en ce qui concerne les données médicales du patient.

Rôle du référent de l'agence

La cellule de suivi du R.A.A. a pour missions :

• de centraliser toutes les informations relatives à la pathologie,
• de favoriser le travail des équipes sanitaires de proximité,
• d’apporter l’assistance nécessaire à chaque équipe sanitaire et/ou à chacun des partenaires de la lutte contre le R.A.A

Le référent R.A.A. est un professionnel de la santé, qui sous l’autorité du médecin de l’agence a pour missions spécifiques :

• de coordonner le recueil de données et la mise à jour du registre actif,
• d’animer, coordonner les réseaux de proximité en gérant au quotidien les rapports avec les partenaires,
• d’apporter les aides ponctuelles aux équipes encadrées (renfort, enquêtes, recherche…).

 

Procédure de suivi

Dès qu’un malade atteint de R.A.A. est signalé à la DASS-NC (DO) ou par transmission du listing des personnes sous traitement antibioprophylactique des structures de soins, il est inscrit au registre du suivi des malades.

Formulaire de suivi mensuel des patients sous traitement antibioprophylactique, rempli par le médecin traitant et adressé au référent RAA de l’agence sanitaire et sociale de la NC :

Fiche annuelle de suivi remplie par le médecin traitant et remis au patient :

Ces 2 documents sont disponibles sur demande auprès de l'agence sanitaire et sociale de la NC (nous écrire).

1ère étape :

Mensuellement, la cellule R.A.A. prend contact avec le référent des structures de soins afin de s’informer de la date à laquelle les injections d’extencilline des malades ont été faites. Ces données sont ajoutées à la base de données du registre.

Pour les malades ayant un traitement par voie orale, elle se renseigne pour savoir s’ils ont effectivement retiré la dose de comprimés nécessaire à leur traitement du mois (CMS) ou si leur ordonnance a été renouvelée (cabinet médical ou infirmier).

Dans le cas ou une irrégularité par rapport au suivi est notée, une recherche par le référent de la CMS est lancée, même pour un patient non suivi par la CMS, afin qu’il soit réintégré à son système de suivi.

Un délai d’une semaine ou deux (selon l’intensité de l’activité de la CMS) lui permet d’effectuer cette démarche de recherche.

2ème étape :

La ou les semaines passées, le référent de la CMS est à nouveau contacté pour s’informer des résultats obtenus : les malades ont-ils été retrouvés et leur IM ont-elles été faites ?

En cas de réponse positive, les dates d’injection sont notées au registre.

Si la réponse demeure négative, et qu’aucun indice susceptible de renseigner sur les motifs pour lesquels le traitement n’a pas été honoré, n’est apporté, la phase d’alerte est déclenchée.

Le référent agence participe alors activement à l’enquête entreprise pour retrouver le malade.

3ème étape :

La phase d’alerte étant déclenchée, le référent agence fait appel à l’ensemble du réseau R.A.A. pour tenter de faire aboutir la recherche qui s’oriente également, dans un but prospectif vers :

• les CMS de la province dont le patient est originaire,
• les services hospitaliers, pour confirmation ou non d’une éventuelle hospitalisation,
• l’organisme de prise en charge sociale (RUAMM, AMG, mutuelle…)
• l’employeur ou éventuellement les dispositifs d’aide par le travail,
• l’établissement scolaire (si le malade est un enfant),
• les services sociaux des provinces, la famille et les relations amicales et/ou professionnelles…

Sur le registre actif des malades, la phase d’alerte est notifiée. Ce patient est en position de “perdu de vue actif”.

Le malade retrouvé, son traitement lui est administré dans les plus brefs délais.

Il lui est également demandé de répondre à un ensemble de renseignements complémentaires afin d’orienter plus efficacement les recherches, lors d’une éventuelle future « perte de vue ».

Le référent Agence ou le référent R.A.A. de proximité effectuent un entretien avec le patient.

Cet entretien permet :

• de s’informer sur les raisons motivant son comportement de non compliance au traitement,
• de rechercher avec lui des solutions possibles, concrètes et simples aux problèmes éventuels auxquels il doit faire face pour devenir acteur de son suivi thérapeutique,
• de le sensibiliser à l’intérêt de ce suivi afin de l’amener à se responsabiliser par rapport à sa thérapie,
• de lui présenter les risques qu’il encourt par son irrégularité à suivre son traitement ou à y mettre fin de sa propre initiative (importance de la régularité de l'antibioprophylaxie).

Le malade "perdu de vue"

Le malade est considéré comme perdu de vue

1. après 3 à 6 mois de recherches vaines, à partir de l’engagement de la phase d’alerte,
2. quand, retrouvé durant la phase d’alerte, après deux entretiens individuels de remotivation consécutifs (intervalle de 2 mois), il persiste à refuser son traitement,
3. quand, après 3 relances effectives (phase d’alerte), le malade :
   • persiste dans son attitude de passivité,
   • annonce ou confirme son choix d’abandon ou de refus du traitement.

Tout malade confirmé comme « perdu de vue » est sorti du registre actif.

Son médecin traitant en est informé par courrier.

A ce courrier est joint la synthèse des démarches entreprises et demeurées sans résultat probant.