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Reconnaître les pharyngites streptocoques et porter un diagnostic clinique

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Les manifestations cliniques de la pharyngite streptococcique

De récentes études réalisées en pays développés ont permis de mettre en évidence quelques signes sans valeur prédictive s’ils sont pris isolément, mais avec une valeur discriminante s’ils sont intégrés dans un score :

CritèrePoint
Température > 38°C 1
Sensibilité des ganglions cervicaux antérieurs 1
Atteinte amygdalienne (exudat ou ä de volume) 1
Absence de toux 1
Age
De 3 à 15 ans 1
De 15 à 44 ans 0
Au-delà de 45 ans -1

Total du scoreProbabilité d’infection à streptocoque A en %Rapport de vraisemblance
PositifNégatif
0 2.5 - -
>0 18 1.5 0.2
2 à 4 26 2.4 0.3
3 ou 4 40 4.5 0.4
4 53 7.5 0.6

La meilleure technique pour la mise en évidence d’une pharyngite streptococcique demeure la culture. Toutefois, l’accès aux facilités diagnostiques (laboratoire) est limité. Certaines manifestations cliniques peuvent orienter le diagnostic.

En cas de doute, chez l’enfant et le jeune adulte en Nouvelle-Calédonie, proposer systématiquement un traitement antibiotique surtout si le malade a déjà fait une poussée de rhumatisme articulaire aigu ou si un proche en a fait une.

 

Diagnostic biologique du streptocoque A dans les angines aigus

L’isolement du streptocoque du groupe A présente la deuxième alternative possible de mise en évidence d’une infection par ce pathogène.

La culture d’un prélèvement de gorge est l’examen diagnostique de référence pour mettre en évidence le streptocoque A dans le pharynx. La lecture de l’examen demande 24 à 48h après réception du prélèvement par le labo. Elle ne permet pas d’affirmer que les symptômes sont dus à la présence du streptocoque A détecté, selon la technique la proportion de faux négatifs varie entre 1 et 10%.

Il n’est donc pas aisé de s’y référer en pratique courante en Nouvelle-Calédonie.

Le titrage des anticorps anti streptocoques (ASLO) n’a pas d’intérêt pour le diagnostic immédiat de l’angine aiguë à streptocoque A. Ce test permet des diagnostics rétrospectifs.

Les tests de diagnostic rapide du streptocoque A mettent en évidence un antigène de paroi et non la bactérie elle-même. La réalisation est simple mais elle doit être méthodique, elle demande entre 7 à 15 minutes. De même que pour la culture, le rapport entre un test positif et l’angine ne peut être établi. Les résultats des différentes études ne permettent pas de préconiser la réalisation de ce test de façon systématique.
Lorsque les performances ont été comparées à celle du jugement clinique (voir score plus haut), le test de diagnostic n’a pas semblé apporter un avantage sur le diagnostic clinique.
En pratique, en cas de symptomatologie pharyngée, la clinique permet de faire le tri entre probabilité forte ou faible d’angine à streptocoque A.

 

Le test peut aider au diagnostic en cas de doute clinique dans les autres cas.

Niveau auquel ce diagnostic devrait se faire :

  • Médecin et par délégation, infirmier, après formation et protocole dans lieux et circonstances précisés.
  • Médecin du secteur privé, généraliste, pédiatre et O.R.L.
  • Incitation à la consultation.