Améliorer l´organisation des soins
Objectif
Mesures
Création d’un réseau diabète
Le réseau est indispensable à la mise en place des actions suivantes : dépistage des patients à haut risque de plaie du pied et d’amputation, dépistage de la rétinopathie diabétique, développement de la prise en charge diététique, aide à la prise en charge des diabétiques par les médecins traitants et dépistage et prise en charge systématique du diabète gestationnel.
Le réseau bénéficiera à être associé au CEDD, pour des raisons financière et de synergie d’activité.
Les missions du réseau :
• Le réseau est le maître d’œuvre de l’éducation diabétique décentralisée (en partenariat avec le CEDD, membre et éventuel initiateur du réseau), les postes de diététiciennes et IDE itinérantes lui sont affectés. Ce personnel impulse les actions éducatives, il permet une pérennisation de l’éducation décentralisée malgré le turn over rapide des personnels dans les dispensaires.
• Le réseau est le destinataire du bilan annuel et est responsable du commentaire adressé au médecin référent.
• Le réseau organise le dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographe (selon les modalités exposées plus haut)
• Le réseau met en place les recommandations en matière de podologie (voir plus haut), il organise les vacations de podologie
• Les partenaires du réseau rédigent en commun les protocoles de suivi, de parcours de soins et thérapeutique et d’aide médico-sociale
• Le réseau centralise le fichier des patients diabétiques pris en charge dans le réseau pour reconvoquer les perdus de vue
• Le réseau initie la formation professionnelle
• Le réseau sera évalué sur le résultat obtenu dans le cadre de ses missions.
• Le réseau est une structure transversale, il est constitué par les professionnels concernés par la prise en charge médicale et sociale des diabétiques, les patients y sont représentés.
Mesures :
• 2005 : rédaction de la charte du réseau et de la convention constitutive
• 2006 : création d’une entité (association loi 1901) intitulée Réseau Diabète en Nouvelle-Calédonie disposant d’un budget propre, d’un personnel (temps médical, infirmier, diététicienne, podologue, éducateur sportif et secrétaire)
Evaluation à 3 ans :
• Satisfaction globale des patients et des professionnels
• Nombre de patients et de professionnels dans le réseau
• Conformité aux référentiels
• Nombre de perdus de vue
Organiser le suivi épidémiologique du diabète pour adapter les soins aux besoins de la population
Objectifs :
Mettre en œuvre, sur le territoire calédonien, un système de surveillance spécifique concernant le diabète. Ces éléments de surveillance devront répondre à des objectifs simples : description épidémiologique, surveillance des indicateurs démographiques, analyse des taux de morbi-mortalité, évaluation de la qualité de vie.
• Création d’un programme de surveillance du diabète au sein de la DASS.
• Utilisation du dossier commun diabète pour extraction des données épidémiologiques
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