La qualité des soins en diabétologie
L'éducation thérapeutique
Contexte :
Le diabète est une maladie chronique où se rencontrent les difficultés d’un traitement
ininterrompu à vie : adhérence thérapeutique et modifications profondes du mode de vie. L’éducation thérapeutique de groupe a prouvé son efficacité pour favoriser l’un et l’autre et diminuer l’incidence des complications.Problématique en NC :
Le vécu culturel de la maladie par les Océaniens favorise le retard à la prise en compte des problèmes de santé.
L’éducation diabétique est insuffisamment et tardivement proposée aux diabétiques du fait du manque de structures proposant une éducation de groupe.
Les moyens du CEDD en matière de podologie, de psychologie, d’assistante sociale et d’éducateur sportif sont insuffisants pour répondre pleinement à sa mission d’éducation thérapeutique.
L’autonomisation des patients est insuffisante, entre autres parce que l’acte d’éducation effectué par les infirmier(e)s n’est pris en charge que pour les patients très âgés.
L’éducation thérapeutique diminue les complications du diabète.
L’alimentation équilibrée est la base du traitement du diabète de type 2, ce qui rend indispensable l’éducation diététique.
L'éducation diététique
Contexte :
La diététique est une matière peu ou pas enseignée au cours des études de médecine ou en soins infirmiers. Les sociétés savantes ont émis des recommandations précises sur la prescription diététique.
Les consultations diététiques sont longues et ne sont pas techniquement réalisables en routine de médecine générale libérale. Ce qui fait que la prescription se résume le plus souvent à une liste d’interdits rarement suivis par les patients.
Pourtant, le suivi de règles diététiques est la base incontournable du traitement du diabète (ainsi que de sa prévention chez les sujets prédisposés [mais non malades] ou chez les pré diabétiques [ayant déjà des dosages glycémiques anormaux]).
La consultation diététique ne figure pas à la nomenclature des actes remboursés par la CAFAT (et la Sécurité Sociale en métropole).
Problématique en NC :
L’image du corps tel qu’il est traditionnellement désiré par les Océaniens favorise la surcharge pondérale et l’obésité.
L’éducation diététique est insuffisamment proposée aux diabétiques calédoniens du fait du non remboursement des consultations diététiques et du nombre restreint de diététiciennes.
Les obstacles au suivi optimal des diabétiques
Contexte :
La réduction des complications du diabète passe par un contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle, un dépistage précoce de la rétinopathie diabétique et des patients à haut risque de plaie du pied et d’amputation.
Les règles de bonnes pratiques cliniques et thérapeutiques sont bien établies.
L’ANAES et l’AFSSAPS ont élaboré des référentiels en diabétologie qui font consensus auprès des professionnels de santé tant en France qu’en Nouvelle-Calédonie.
Ceux ci sont en accord avec les référentiels internationaux publiés par l’Organisation Mondiale de la Santé et la Fédération Internationale du Diabète dans le cadre de la Déclaration de St Vincent.
Bien qu’acceptées, ces recommandations sont insuffisamment appliquées dans la pratique quotidienne.
C’est un constat général dans tous les pays. Cet écart entre référentiels et réalité est préjudiciable à la fois au diabétique et à la collectivité.
Des études confirment que si un écart existe entre idéal et réalité il peut être progressivement comblé par l’utilisation de certains outils. Pour aider les professionnels à appliquer les recommandations certaines mesures ont fait la preuve de leur efficacité : les aides contextuelles, l’audit de pratique, les entretiens confraternels, la mutualisation des compétences dans les réseaux, la supervision par des pairs.L’outil informatique peut également concourir à l’amélioration des pratiques cliniques et thérapeutiques.
Sous l’impulsion de l’OMS et de la déclaration de Saint Vincent, le diabète est la seule pathologie bénéficiant d’un consensus international sur les données minimales de surveillance annuelle des diabétiques.
En intégrant ces éléments dans les logiciels fournis aux médecins, il est possible de structurer la prise en charge et donc de promouvoir les bonnes pratiques au regard de référentiels reconnus.
Cette aide informatique gagnerait à être incluse dans les fiches médicales informatisées utilisées par les médecins lors de leurs consultations, afin que des rappels réguliers puissent leur être proposés lors du suivi de leurs patients.
L’enregistrement des diabétiques permettra le rappel des perdus de vue qui sont les patients à haut risque de complications.
La prise en charge au long cours du diabétique est multidisciplinaire et multiprofessionnelle.
Ceci implique le transfert d’information entre les partenaires. Le développement d’un système d’information interprofessionnel permettrait par ailleurs de faciliter les échanges rapides et efficaces entre les acteurs de soins, au profit de la qualité du suivi du patient. Le développement de " plate formes informatiques " d’échange quelle que soient la ou les pathologies prises en charge, pourrait ainsi être un moyen de répondre à cette préoccupation.
Cette plate forme doit comprendre des fonctions de rappel et d’aide à la décision, des outils d’aide à l’éducation particulièrement aux moments clés de la maladie que sont sa découverte, l’apparition de la première complication, le passage à l’insuline. Enfin, elle doit permettre la communication sans double saisie (extraction et partage de données, échanges de messages…). L’alternative à l’utilisation de protocoles et l’aide à la prise en charge est l’escalade des coûts.
Problématique en NC :
La prise en charge des diabétiques Calédoniens est, par certains aspects, meilleure qu’en métropole (taux de réalisation des principaux examens prévus au protocole annuel de soins).
Par contre :
- L’équilibre glycémique des Calédoniens reste insuffisant, la fréquence des complications (notamment cardiovasculaires, ophtalmologiques et rénales ainsi que les amputations) peut être diminuée.
- Les médecins traitants sont fréquemment impuissants face à des diabétiques qui présentent des complications évolutives mais adhèrent peu aux traitements prescrits (par manque de conviction quant à l’efficacité des traitements ou ignorance du rapport de cause à effet entre mauvais équilibre glycémique et complications).
- Le partage d’informations entre les intervenants médicaux est lent et parfois difficile. L’informatique peut permettre de résoudre ce problème.
- L’intensification du traitement anti-diabétique, nécessaire à la réduction du risque de complications est insuffisamment appliquée (par exemple, parmi les diabétiques ayant fait un AVC en 1995-1996, 50% ne prenaient pas de traitement10.) Ceci est du à un phénomène universellement constaté [1] , l’inertie thérapeutique.
Le nombre de complications du diabète peut être diminué par une intensification du traitement.
La prise en charge du diabète impose un transfert d’informations entre professionnels.
L'hospitalisation en diabétologie
Le déséquilibre du diabète ou ses complications peut nécessiter une hospitalisation en milieu spécialisé.
L’hospitalisation ambulatoire peut permettre de réaliser à la fois le bilan de la maladie et de ses complications et de parfaire l’éducation.
Problématique en NC :
L’hospitalisation en diabétologie n’a quasiment lieu que dans le service de médecine interne du CHT.
En effet, on constate qu’un très faible nombre d’hospitalisation de ce type a lieu en clinique du fait du nombre réduit d’endocrinologue libéraux et de l’absence de toute rentabilité financière pour les cliniques de ce type d’hospitalisation.
Il en résulte des difficultés d’hospitalisation des diabétiques, en particulier ceux suivis par les endocrinologues libéraux.
Le CHN peut améliorer la prise en charge des diabétiques dans sa zone d’influence en permettant aux patients, au cours d’une hospitalisation de courte durée de bénéficier, selon les nécessités, à la fois des prises en charges médicale, diabétologique, diététique, éducationnelle et podologique.
La rétinopathie diabétique
Contexte :
La rétinopathie diabétique (RD) est liée au déséquilibre glycémique et est favorisée par l’hypertension artérielle. Elle se développe sans aucun symptôme pendant de nombreuses années.
En l’absence de dépistage elle se révèle par un accident oculaire souvent aigu et dramatique.
Le dépistage précoce de la rétinopathie permet son traitement par laser et la correction des facteurs de risque.
La rétinographie numérisée permet l’examen du FO sans consultation ophtalmologique, le dépistage fiable de la RD et l’augmentation du nombre de traitements précoces par laser, évitant les invalidités majeures [2] .
Problématique en NC :
Du fait de la pénurie d’ophtalmologues, tous les diabétiques de Nouvelle-Calédonie ne peuvent pas subir un examen du fond d’œil (FO) annuel comme le recommande l’ANAES.
Le dépistage de la rétinopathie est insuffisant, certaines rétinopathies n’étant découvertes qu’à l’occasion d’une complication gravissime (cécité).
La mise en place d’un dépistage par rétinographie numérisée est nécessaire pour les patients non suivis de façon régulière.
Il est possible d’améliorer le dépistage de la rétinopathie afin de traiter précocement et d’éviter des cécités.La prévention des amputations
Contexte :
Les complications du pied chez le diabétique sont fréquentes et d’évolution souvent grave. Elles sont à l’origine de nombreuses amputations et de handicaps définitifs.
Elles sont pourtant susceptibles de faire l’objet d’une prévention efficace par le dépistage du risque, par une éducation thérapeutique des patients à risque, par la prise en charge précoce des lésions par une équipe spécialisée multidisciplinaire et par une stratégie active de prévention de la récidive.
Plusieurs études récentes ont montré l’intérêt d’une telle approche. Le coût des complications induites par les plaies des pieds représente 10 % des dépenses liées aux soins des diabétiques.
Les soins de prévention des lésions des pieds chez les diabétiques représentent un enjeu majeur en terme de qualité de vie et de prévention de la morbi-mortalité mais également en terme d’économie de santé.
Problématique en NC :
Le dépistage systématique des patients à haut risque de lésions du pied et d’amputation est inexistant en NC.
La prévention et le traitement podologique de ces lésions sont rendus difficiles en raison du faible taux de remboursement des soins et de la difficulté d’accès à ces soins hors Nouméa.
Le dépistage des patients à haut risque d’amputation et leur traitement préventif doit être réalisable partout en NC.Le diabète gestationnel
Contexte :
Le diabète gestationnel (DG) partage les mêmes facteurs de risque de survenue que
le diabète de type 2 : principalement surcharge pondérale, antécédents diabétiques personnels et familiaux, prédisposition génétique et antécédents de bébé pesant plus de 4 kg à la naissance.
La prévalence du DG est donc élevée en Nouvelle-Calédonie.
Le DG favorise de nombreuses complications de la grossesse (macrosomie, accidents obstétricaux, HTA) et néonatales (hypoglycémies du nouveau né).
De plus, Lorsqu’il est mal équilibré, il augmente, le risque de diabète et de surcharge pondérale ultérieurs chez l’enfant.
Problématique en NC :
Le service de gynécologie – obstétrique du CHT de Magenta a mis sur pied un protocole de dépistage du DG qui est entré en application systématique en 2004. Une généralisation des procédures sur l’ensemble de la NC est nécessaire après concertation avec tous les intervenants public et libéraux.
La prévalence du diabète gestationnel est élevée en Nouvelle-Calédonie.
Le diabète gestationnel est responsable de nombreuses complications de la grossesse et chez l’enfant qui peuvent être évitées.
[1] Grant, Diabetes Care, 2005.
[2] Massin, Diabetes Metab 2005 ; Wilson, Diabetes care, 2005